Esofag - Esofagitele

Durata si gravitatea refluatului gastric in esofag nu duce la aparitia unei esofagite mai severe. Refluxul, actionand dinspre stomac spre esofag, va determina leziuni de jos in sus, incepand de la sfincterul esofagian inferior spre esofagul inferior. Astfel, leziuni de esofagita detectate endoscopic doar in esofagul mijlciu sau superior, fara afectarea esofagului inferior, nu pot fi determinate de refluxul gastro-esofagian si trebuie cautata o alta cauza a esofagitei.

Endoscopic, exista 4 grade progresive ale severitatii esofagitei, dupa o clasificare acceptata international (clasificarea Los Angeles cu gradele A,B,C si D), fapt ce ajuta medicul sa stabileasca dozele si durata tratamentului, care consta in regim igieno-dietetic care sa evite refluxul si gastroprotectori (scad aciditatea refluatului care lezeaza mucoasa esofagiana: Famotidina, Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Pantoprazol) combinati cu stimulatori ai inchiderii eficiente a sfincterului esofagian inferior (Motilium- mai indicat decat Metoclopramidul deoarece poate fi administrat si in cursul zilei, neducand la sedare).

In unele cazuri de esofagita peptica severa (cu insule de esofag Barrett) este necesara urmarirea endoscopica a leziunilor esofagiene pentru detectarea precoce a transformarii lor in cancer.Desi esofagita cauzata de refluxul gastro-esofagian este cel mai frecvent tip, nu trebuie sa neglijam nici alte posibile cauze:

2.Causticele (soda caustica in special) baute accidental sau in scop suicid. Inafara de soda caustica, exista leziuni esofagiene determinate de antigel, diferiti detergenti bazici, solutii de curatat toaleta (acide), antiseptice (iod, fenoli) si chiar otrava de soareci (contine fosfor).

Simptomele si evolutia ulterioara a esofagitei depind de:

-compozitia substantei ingerate: acid sau baza.Bazele dau reactii exoterme, adica eliberatoare de caldura, ce favorizeaza progresia rapida a leziunilor pana la musculara esofagului, deci penetreaza adanc in perete, evolutia fiind cu stenoza fibroasa.

-consistenta substantei: daca e solid, se va opri in esofagul superior iar daca e lichida, va ajunge in stomac, putand duce la o stenoza esofagiana lunga si la stenoza pilorica

-cantitatea ingerata

-timpul de contact al substantei cu mucoasa gurii si a esofagului

-concentratia substantei

Daca substanta inghitita a afectat doar mucoasa (stratul superficial) esofagului, leziunile inflamatorii initiale se vindeca de obicei fara fibroza (stenoza). Daca insa a penetrat pana in straturile profunde esofagiene, evolutia ulterioara va fi obligatorie cu stenoza. Exista cazuri dramatice, cand penetratia are loc la tot peretele, ducand la perforatia esofagului, cu evacuarea continutului acestuia in torace (mediastin) si soc cardiovascular cu risc vital (deces).

Initial, pacientul va acuza arsuri la nivelul buzelor, limbii, palatului bucal, cu salivatie intensa si durere retrosternala, ulterior, daca se instaleaza fibroza esofagului, va resimti durere la inghitire, disfagie (inghitire cu dificultate) progresiva si scadere ponderala.

Ce sa nu facem in urgenta:

- sa nu neutralizam acidul cu baza si invers (se degaja caldura din reactie, cu marirea leziunilor)

-nu se provoaca varsaturi (aciditatea gastrica va accentua leziunile).

Endoscopia superioara efectuata in primele 24 ore de la inghitire este metoda cea mai fiabila pentru evaluarea gravitatii esofagitei (exista un risc de perforatie, dar cu insuflatie blanda, se poate realiza examinarea fara probleme). Tranzitul baritat efectuat la peste 1 luna de la ingestie va da informatii asupra lungimii si numarului de stenoze dezvoltate pe traiectul esofagului.

Complicatiile ce pot apare sunt:

-imediate, dupa ingestie si cateva saptamani dupa aceasta: perforatia esofagului, perforatia stomacului, aspiratia bronsica, edem laringian (de aceea, esofagitele grave sunt tratate in sectia de terapie intensiva, initial)

-la distanta de momentul ingestiei: stenoza caustica, cancerul esofagian (pe stenoza determinata de soda caustica, la ani de zile de la inghitire). De aceea, pacientii diagnosticati cu stenoza postcaustica sunt inclusi in programul de supraveghere endoscopica.

Tratamentul stenozei se poate realiza fie prin dilatatii endoscopice (la un interval de timp suficient pentru vindecarea leziunilor, pentru a nu determina perforatie) fie prin interventie chirurgicala (rezectia zonei afectate sau chiar scoaterea intregului esofag si inlocuirea lui cu o portiune de colon sau stomac,in functie de gravitatea leziunilor).

3.Medicamentele: Unele comprimate, inghitite seara, imediat inainte de culcare sau cu prea putina apa, raman aderente pe mucoasa esofagiana (frecvent pe esofagul mijlociu, adica la jumatatea sternului) iar daca nu sunt eliminate, duc la esofagita si chiar ulcer esofagian. Dintre medicamentele incriminate amintim: Clorura de potasiu, Doxiciclina, Fossamax, preparatele cu fier. Desigur, pacientul resimte o jena corespunzatoare zonei in care s-a impactat comprimatul iar indicatia este de endoscopie superioara, cu extragerea sau impingerea pastilei in stomac, ulterior pacientul primind tratament cu gastroprotectoare.

4.Candida: cea mai frecventa esofagita infectioasa, desigur cu incidenta marita la persoanele cu imunitate scazuta (SIDA, cancer, diabet zaharat, boli hematologice, transplante de diferite organe, varstnici, cei care folosesc antibiotice cu spectru larg mult timp sau corticoizi).

Candida albicans este o ciuperca (fung) prezent in mod obisnuit la nivelul gurii si colonului, dar, in conditiile prezentate mai sus, se inmulteste peste masura, ducand la boli.

Frecvent afecteaza esofagul inferior, dar poate fi prezenta pe tot traiectul, asociind si afectare bucala si chiar a intregului tub digestiv, piele si unghii.

Endoscopic, aspectul este tipic. Se poate complica cu ulcer cu hemoragie digestiva superioara, stenoza esofagiana si afectarea intregului organism (candidoza sistemica).

Simptomele sunt aceleasi ca la orice esofagita: disfagie, durere la inghitire (odinofagie), durere retrosternala.

Tratamentul consta in administrarea antifungicilor comprimate sau injectabil la candidoza sistemica.

5.Alte tipuri de esofagita, mai rar intalnite:

- infectioasa, cu germeni din sfera cailor aeriene superioare(faringe, trahee) sau inferioare (plamani), ORL sau chiar renal

-hipoxica, determinata de proasta oxigenare a tesuturilor esofagului, in boli ca insuficienta cardiaca severa sau hipertensiunea pulmonara mare

-din boala Crohn

-post radioterapie toracica pentru cancer de san sau limfom mediastinal

-determinata de mentinerea indelungata a sondei nazo-gastrice

-prin staza esofagiana datorata achalasiei sau cancerului esofagian (superior zonei ingustate se acumuleaza lichid de hipersecretie si produsi ingerati)

Noutati: O noua entitate clinico-patologica prinde contur in ultimii 10 ani. In USA s-au raportat numeroase cazuri de esofagita eozinofilica, mai ales la copii dar s-au descris cazuri si la adult. Este posibil ca boala sa fie subdiagnosticat deoarece nu se stia de posibilitatea existentei acesteia si de multe ori a fost confundata cu esofagita de reflux.

Pacientii sunt de cele mai multe ori alergici la diferite alimente (lapte, ou, proteine din grau) si se plang de disfagie (greutate la inghitire) cronica (mai mult de 6 luni) intermitenta (tine de la cateva minute la cateva ore). Uneori, disfagia se complica cu impactarea alimentelor in esofag (blocarea acestora pe traiectul esofagian) ce poate necesita rezolvare endoscopica. Diagnosticul se pune endoscopic (aspectul caracteristic este de inele esofagiene suprapuse) si mai ales pe examinarea histologica a biopsiilor multiple din mucoasa esofagiana (eozinofilele sunt peste 15/camp microscopic examinat). Pacientii fiind alergici, tratamentul medicamentos consta din corticoizi pastile sau puff si nu din antacidele recomandate in boala de reflux. Daca nu este diagnosticata la timp, se poate complica cu stricturi multiple (stramtorari) localizate in esofagul superior sau mediu, care se trateaza prin dilatatie endoscopica. Un rol important il are dieta, din care se exclud alergenii alimentari identificati.

Esofagita eozinofilica se contureaza ca o entitate distincta in cadrul patologiei esofagului, fiind mai frecventa la copil si la cei cu teren atopic, asociindu-se cu enteropatia glutenica, gastroenterita eozinofilica, bolile inflamatorii intestinale, candidoza esofagiana, consumul de Aspirina.