Hepatite - Ciroza hepatica

De asemenea, daca un pacient se stie cu hepatita cronica B sau C, trebuie sa fie constient ca orice consum de alcool, chiar minim, reprezinta o agresiune in plus pe ficat, grabindu-i transformarea in ciroza.

Pe intelesul tuturor , ficatul cirotic inseamna inlocuirea celulelor normale hepatice cu celule care nu functioneaza bine, organizate in noduli relativ rotunzi si despartiti prin benzi fibroase, cicatriceale. Acest aspect anormal apare initial in anumite zone mici din ficat, progresand apoi pana la inlocuirea completa a arhitecturii normale cu cea nodular-fibroasa. Ecografic, aceste modificari se traduc prin marirea, apoi micsorarea diametrelor ficatului; boselarea prin noduli a suprafetei acestuia; ascutirea prin fibroza a marginii inferioare a ficatului; detectarea in interiorul organului a micro sau macro- nodulilor; marirea diametrului venei porte in hilul ficatului si pe traiectul acesteia; marirea splinei; aparitia lichidului de ascita initial intre ansele intestinale, in jurul ficatului si in pelvis, ulterior in cavitatea abdominala. Un ochi experimentat combinat cu un ecograf performant poate vizualiza varice in patul colecistului (locul de pe ficat unde este localizata vezica biliara) sau gastrice si chiar si cele din esofagul inferior.

De aceea punctia biopsie hepatica indicata in cazurile limita hepatita cronica-ciroza se face sub control ecografic (pentru ca sansa de a nimeri intr-un astfel de nodul sa fie maxima). Se poate ca uneori punctia sa iasa fara ciroza dar aceasta sa existe, deoarece nu s-a atins un nodul, ci celulele normale sau cu hepatita cronica din jurul lui.

Desigur, daca celule din ficatul cirotic nu functioneaza la parametrii normali, toate functiile ficatului (de formare de proteine si alte elemente, de detoxifiere a organismului, de depozit) vor fi perturbate.Astfel apar toate simptomele si semnele obiective din ciroza. Vom explica pe cele mai frecvente si impresionante:

ascita inseamna acumularea de lichid in abdomen in principal prin lipsa de proteine determinata de incapacitatea ficatului de a le forma. De obicei este primul semn cu care debuteaza ciroza .

Fiind lichid, in pozitia in picioare se va acumula in partea de jos a abdomenului, apoi, pe masura ce cantitatea creste, lichidul urca. Deasupra lichidului vor sta inghesuite intestinele pline cu gaz. Astfel se explica senzatia de umflare extrema (prin lichid si gaze) cu lipsa de aer resimtita de pacient, care ajunge chiar sa nu poata sta culcat.

Desigur, trebuie sa ne prezentam la gastroenterolog inainte ca burta sa fie umflata la maxim , cand de obicei si picioarele au edeme, urinam putin si uneori apar hernia, mai ales la ombilic. La orice prezentare la medic acesta va trebui sa scoata cu ajutorul unui ac putin lichid pentru a verifica daca nu s-a infectat. Manevra nu e dureroasa (se numeste paracenteza si nu doare) si nu comporta nici un risc major. Tratamentul consta in regim fara sare si fara alcool asociat cu diuretice (Spironolactona, Furosemid) in doze stabilite de medic. Pacientul va fi instruit sa-si monitorizeze greutatea in fiecare dimineata precum si cantitatea de urina eliminata/24 ore.Uneori, cand ascita e in tensiune, trebuie efectuata paracenteza evacuatorie.

Aceasta inseamna eliminarea cu ajutorul unui ac conectat la un dren a unei cantitati variabile de lichid. Trebuie combinata cu administrarea in perfuzie de albumina, cel mai bine sau plasma. Cand ascita s-a infectat (de obicei cu germeni intestinali) se numeste peritonita bacteriana spontana si trebuie tratata cu antibiotice.

edemele apar la picioare, simetric, in principal prin lipsa proteinelor. De obicei se asociza cu ascita si dispar sub diuretice si albumina.

encefalopatia hepatica reprezinta manifestarile cerebrale induse de toxinele care, nemaifiind neutralizate de ficat, ajung in creier. De obicei, apare cand aceste toxine sunt produse in cantitate mai mare decat capacitatea de detoxifiere a ficatului (infectii respiratorii, infectii urinare, peritonita bacteriana spontana, consum de alcool, consum de proteine animale in exces-carne, lactate, oua, constipatie, hemoragie digestiva superioara sau inferioara, tranchilizante sau abuz de diuretice).

Pacientul devine somnolent ziua si treaz noaptea, uita usor, nu se poate concentra, vorbeste mai greu ajungand chiar sa nu recunoasca membrii familiei, sa nu stie unde e sau ce zi e, ulterior cazand intr-un somn profund din care se trezeste din ce in ce mai greu pana se instaleaza coma. De aceea e recomandat ca pacientii cirotici sa fie permanent supravegheati (mai ales in privinta regimului alimentar si a administrarii medicamentelor) si sa se prezinte de urgenta la gastroenterolog daca apare unul din semnele de mai sus.

Tratamentul consta in regim fara proteine animale, eliminarea factorului declansant combinat cu administrarea de aminoacizi in perfuzie, antibiotic pentru flora intestinala (Normix), Lactuloza pentru a avea 2-3 scaune moi/24 ore. Toti pacientii cirotici trebuie sa aibe macar 1 scaun /zi dar nu mai mult de 3 scaune!

Encefalopatia hepatica este reversibila la inceput dar, in stadii avansate de fibroza hepatica, cand au ramas putine celule pentru detoxifiere, va exista permanent un grad de encefalopatie cronica.

varsatura cu sange este denumita stiintific hematemeza si reprezinta o hemoragie digestiva superioara. Sangele poate fi rosu curat, cu cheaguri sau negricios, cu aspect de zat de cafea atunci cand sangerarea s-a produs cu cateva ore mai inainte si sangele a inceput sa fie digerat in stomac. Reprezinta o urgenta gastroenterologica majora!

Pacientul se plange de dureri in capul pieptului cu cateva ore inainte sa verse cu sange, ulterior varsaturii fiind palid, transpirat, ametit, poate chiar sa lesine. Daca sangele varsat este rosu curat, in cantitate mare, cel mai probabil s-a produs din varicele esofagiene. Daca sangele este negricios inseamna ca sangerarea este mai mica, mai probabil prin ulcer gastric sau duodenal.

Deoarece tratamentul este diferit pentru varice sau ulcer, trebuie efectuata endoscopia digestiva superioara care nu doar transeaza diagnosticul, ci poate chiar stopa hemoragia, atat in cazul varicelor cat si al ulcerului, prin posibilitatea efectuarii bandarii/scleroterapiei variceale sau alcoolizarii ulcerului.

eliminarea de sange pe fund se numeste hematochezie cand sangele este rosu-visiniu sau melena cand este negru lucios, moale si urat mirositor.

In cazul hematocheziei sangele provine de obicei din colon si este vorba despre o hemoragie digestiva inferioara, pe cand melena reprezinta sange digerat din esofag, stomac sau duoden si reprezinta o hemoragie digestiva superioara. In ambele cazuri trebuie sa ne prezentam la gastroenterolog! Nu discutam aici despre rectoragii - sange rosu curat la sfarsitul scaunului, produs de hemoroizi.

Cum apar varicele esofagiene?

Sangele cu produsi nutritivi de la intestinul subtire, colon si splina este adus prin vena porta la ficat pentru a fi metabolizati. Ficatul plin de noduli si benzi fibroase comprima vasele care formeaza vena porta astfel ca sangele va ajunge sa circule invers, de la ficat la organele amintite. Prin endoscopia digestiva superioara se poate aprecia dimensiunile varicelor esofagiene sau gastrice (exista 4 sau 5 grade ale acestora, in functie de clasificarea folosita, gradul 4 sau 5 insemnand varice foarte mari) precum si riscul lor de sangerare (prezenta semnelor rosii, zonelor hematochistice, aspectul albastrui al varicelor, dimensiunile mari).Pentru prevenirea sangerarii din varice se folosesc mai multe medicamente, insa se pare ca cel mai eficient tratament il reprezinta asocierea dintre Propranolol, in doza stabilita de medic, cu bandarea (ligatura cu benzi elastice prin care se produce \"cicatrizarea varicelor\") varicelor mari sau cu risc de sangerare iminenta, cu verificarea endoscopica a dimensiunilor varicelor bandate si rebandarea lor pana cand se reduc dimensiunile la gradul 1 sau 2.

Unele vase din vena splenica formeaza circulatia in esofagul inferior. Cand presiunea din vena porta creste mult, acestea se umplu cu sange aparand varicele esofagiene (care arata cam la fel cu cele de pe picioare). Cand presiunea e foarte mare determina ruptura unuia sau mai multor varice. Prin acelasi mecanism de hipertensiune portala apar si varicele gastrice, varicele intestinale, varicele colonice, varicele rectale si marirea splinei (splenomegalie-axul lung maxim masurat ecografic fiind intre 10-12 cm).Functiile splinei constau in special din distrugerea celulelor sangvine imbatranite si din modularea imunologica. In cazul cirozei, pe langa marirea dimensiunilor, la nivelul splinei se accelereaza functia de distrugere a globulelor rosii, leucocitelor si trombocitelor (anemie, leucopenie, trombopenie) ce pot apare toate concomitent (pancitopenie) sau doar unele din ele (de exemplu tromboleucopenie), fenomen denumit hipersplenism hematologic. Atunci cand hipertensiunea portala este foarte mare sau determina hipersplenism sever, se poate recurge la splenectomie (indepartarea chirurgicala a splinei), cu efecte benefice la unii pacienti. Daca interventia chirurgicala nu este posibila, se poate incerca corectarea deficitelor prin transfuzii de sange sau stimularea productiei de trombocite cu ajutorul corticoizilor, Danazolului (medicament destul de toxic pentru ficat) sau C-Med 100.

Atunci cand apare unul din semnele explicate mai sus spunem ca ciroza s-a decompensat.

Tratamentul cirozei hepatice consta in:

regim igieno-dietetic fara alcool, cu cat mai putina sare (sarea fara sodiu este nociva ciroticilor), fara a face exces de proteine animale (se va manca alternativ carne, lactate si ou)

tratament medicamentos pentru prevenirea complicatiilor cirozei si de sustinere a functiilor ficatului

tratament endoscopic aplicat in cazul sangerarii din varicele esofagiene(bandare cu inele elastice sau injectare de substante care fibrozeaza varicele-sclerozare) sau din ulcer (injectare de alcool sau adrenalina)

tratament chirurgical pentru scoaterea splinei prea mari (duce la prabusirea numarului de globule rosii, albe si de trombocite), pentru oprirea unei hemoragii masive rezistente la tratamentul medicamentos si endoscopic sau pentru inlocuirea ficatului bolnav-transplantul hepatic, singurul care vindeca ciroza

Foarte important: controlul periodic la gastroenterolog pentru efectuarea endoscopiei digestive superioare in vederea diagnosticarii varicelor esofagiene sau pentru controlul varicelor deja existente sau a celor bandate si pentru efectuarea ecografiei abdominale de control pentru diagnosticarea ascitei in cantitate foarte mica sau pentru verificarea eficientei tratamentului diuretic in cazul ascitei deja existente.

Ce trebuie sa stie un pacient cu ciroza hepatica?

orice pahar de alcool va contribui la agravarea bolii

se poate manca si fara sare, inlocuind-o cu condimente vegetale naturale tip cimbru, busuioc, patrunjel, marar

trebuie sa aibe scaun in fiecare zi, dar nu sa ajunga la diaree(peste 3 scaune/zi)

trebuie sa-si monitorizeze greutatea si cantitatea de urina zilnica mai ales daca este in tratament cu diuretice

Propranololul a fost prescris de catre medic nu pentru ca ar avea hipertensiune arteriala ci pentru scaderea presiunii din varicele esofagiene astfel incat sa nu apara sangerarea si trebuie luat mereu, in doza de macar 40 mg/zi pentru a fi eficient.Nu se intrerupe brusc!

controlul periodic la gastroenterolog este vital, altfel ajungem la spital in stare grava, cand uneori nu se mai poate face nimic