Hepatite - Hepatita autoimuna

Hepatitele autoimune afecteaza in general femeile tinere, la varsta fertila si apar probabil datorita actiunii unor factori precipitanti (virusi hepatitici ce duc la hepatita acuta, infectii bacteriene, medicamente, toxice) pe un fond predispus genetic, ducand la dezvoltarea in final a unui raspuns imun exagerat si indreptat contra celulelor proprii (hepatice in special).
Depinzand de o serie de constante aleatorii, este dificil de prezis in cadrul populatiei generale cine va face hepatita autoimuna, deci cum sa prevenim aceasta boala. Atunci cand in familie exista persoane cu afectiuni autoimune, nu neaparat hepatice, riscul de a face o astfel de boala creste.

Simptomele de debut sunt de obicei extrem de vagi, eventual se resimte oboseala care e pusa de obicei pe seama stressului. Rar hepatita autoimuna debuteaza direct cu insuficienta hepatica fulminanta, dar atunci si prognosticul este grav.
Ulterior, pacienta se plange de lipsa poftei de mancare, oboseala, lipsa ciclului (amenoree), aceasta triada fiind cea mai frecvent observata ca simptomatologie. Mai pot apare dureri abdominale prin marirea ficatului, subferbrilitate, diaree, coloratia galbena a tegumentelor si sclerei ochilor (icter) si mai ales- fiind cele care orienteaza diagnosticul- artralgii (dureri articulare) si mialgii (dureri musculare).
Fiind o boala autoimuna, autoanticorpii (imunoglobuline indreptate contra unor celule proprii) sunt indreptati in principal contra hepatocitelor, dar si a altor celule din corp, pacienta dezvoltand o seire de afectiuni autoimune asociate (nu e obligatoriu, dar cand apar, sunt sugestive pentru hepatita autoimuna, altfel simptomele nu sunt caracteristice si diagnosticul nu va fi pus prea usor si repede). Cele mai frecvente manifestari autoimune asociate hepatitei autoimune sunt artralgiile si artritele (umflarea articulatiilor mari dar si mici) sau aparitia pe corp a unei eruptii tip bubite rosii sau tip acnee. Alte manifestari care pot apare: vitiligo, boala Basedow (hipertiroidie), celiachie, tiroidita autoimuna, crioglobulinemie esentiala, glomerulonefrita prin depunerea anticorpilor la nivel renal, etc.

Diagnostic: In momentul in care se suspicioneaza o hepatita autoimuna, pe langa analizele uzuale hepatice, vor trebui efectuate o serie de teste sangvine care sa evidentieze prezenta autoanticorpilor dar si sa infirme alte boli hepatice (cele din definitie).
Astfel, se vor determina nivelul gamaglobulinelor, a Ig G, a anticorpilor ANA, ASMA, LKM, SLA, eventual si a altora mai putin frecventi, plus a AMA (anticorpii antimitocondriali), AgHBs, anticorpilor antiVHC, anticorpilor antiVHA, anti virus Epstein-Barr, Herpes simplex, Citomegalovirus precum si nivelul sangvin al ceruloplasminei, alfa 1 anti tripsinei, sideremiei, feritinemiei.
Punctia biopsie hepatica este obligatorie, aspectul caracteristic fiind cel de hepatita periportala.
In strainatate se face inclusiv profilul genetic tip HLA al pacientei, in hepatita autoimuna dominand HLA-B8 DR3 si DR4.
Sunt necesare toata aceasta gama de analzie deoarece diagnosticul se face pe criterii de scorificare ce includ valoarea FAL, TGO, Ig G, titrul anticorpilor ANA sau ASMA sau LKM, prezenta sau absenta anticorpilor AMA (caracteristici cirozei biliare primitive), prezenta sau absenta markerilor virali, al consumului de alcool sau medicamentelor, aspectul biopsiei hepatice, prezenta sau absenta altor afectiuni autoimune, tipul HLA . Fiecare din aceste constante primeste in functie de valoarea ei puncte care se aduna sau se scad din total, astfel ca daca scorul diagnostic este de peste 15, atunci diagnosticul este definit. Daca valoarea sa se situeaza intre 10 si 15, atunci probabil este vorba de o hepatita autoimuna si se va urmari evolutia sub tratamentul cortizonic pentru a putea spune exact daca acesta este diagnosticul.

Clasificare: In functie de autoanticorpii prezenti, exista mai multe tipuri de hepatita autoimuna, prescurtata HAI:

1. HAI tip 1, in care predomina prezenta autoanticorpilor tip ANA (antinucleari) iar pacientele afectate de aceasta boala sunt fie tinere, fie mai varstnice (dupa 40 de ani). Din bolile autoimune ce se pot asocia amintim rectocolita ulcero-hemoragica, care la randul ei se poate asocia si cu o alta afectiune hepatica autoimuna denumita colangita sclerozanta primitiva, ce afecteaza caile biliare intrahepatice, nu specific celulele hepatice. Deci in cazul in care avem rectocolita si dezvoltam o afectare hepatica, va trebui facut diagnosticul diferential intre colangita sclerozanta primitiva (care se trateaza intr-un fel) si hepatita autoimuna (care se trateaza in cu totul alt mod).Evolutia acestei hepatite nu este foarte buna, chiar sub tratament, aproape 50% din cazuri evolueaza in cativa ani la ciroza.

2. HAI tip 2, in care predomina LKM 1, dupa denumirea in engleza liver-kidney microsomal, ce apare fie la copil, fie la femeia tanara si se asociaza mai ales cu afectiuni autoimune de tiroida sau cu diabetul zaharat tip 1 (insulino-dependent). Dezvoltandu-se la varste tinere, agresiunea anticorpilor e mult mai mare si asftel prognosticul este mai prost, cu evolutia la ciroza in aproape 80% din cazuri in 3-4 ani.

3.HAI tip 3, in care predomina SLA (contra unor componente ale celulei hepatice numite citokeratine) si in care evolutia este nespecifica.
Inafara acestor tipuri clasice de hepatita autoimuna, trebuie mentionate sindroamele overlap (de suprapunere) ceea ce inseamna ca mai multe din bolile hepatice cu determinism autoimun se pot regasi simultan, succesiv sau, cel mai adesea, sa predomine una din afectiuni dar cu prezenta si unor trasaturi din altele, la un anumit pacient, de fapt pacienta. Frecvent, simptomele si analizele de sange sunt mixte ca si determinarea autoanticorpilor.
Hepatitele autoimune se pot combina cu: ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta primitiva, hepatita cronica C si chiar cu steatohepatita non-alcoolica.
Desigur, in astfel de cazuri complexe, insusi diagnosticul este dificil de pus, insa se intampina dificultati si in ceea ce priveste tratamentul si prognosticul acestei grupe speciale de pacienti.

Tratamentul in cazul hepatitei autoimune, indiferent de tipul ei serologic (tipul de autoanticorpi)se bazeaza in principal pe corticoterapie, in cazurile resistente sau care dezvolta reactii adverse majore la cortizon trecandu-se pe imunosupresoare.
Doza de corticoid se ajusteaza in functie de profilul pacientului: femeie gravida sau din contra, aflata la menopauza, deci cu osteoporoza prezenta sau cu risc de dezvoltare a acesteia, obeza, hipertensiva sau cu toate liniile sangvine scazute (anemie, leucopenie, trombocitopenie). Desigur, pacienta se monitorizeaza frecvent pentru a se evalua eficienta tratamentului precum si eventualele reactii adverse, ce pot fi combatute, mai ales ca durata tratamentului este mare(se ajunge si la 2-3 ani).
Eficienta tratamentului se bazeaza pe negativarea simptomelor, revenirea la normal a transaminazelor, a Ig G, scaderea marcata a afectarii hepatice la repetarea biopsiei hepatice.Astfel, putem obtine raspuns complet (cazul ideal), raspuns partial sau sa nu obtinem raspuns. In ultimele 2 cazuri, fie se adauga la cortizon un imunosupresor de tipul Azatioprinei, fie se inlociueste corticoidul cu alte imunosupresoare (Ciclosporina, Tacrolimus, Cell Cept, etc).
De obicei, aproximativ 90% paciente dezvolta raspuns complet dupa 3 ani de tratament, insa aproape jumatate din ele fac recidiva la un interval mediu de 6 luni de la oprirea completa a tratamentului, cu reaparitia simptomelor, cresterea markerilor biochimici si reaparitia afectarii histopatologice caracteristice.
Atunci cand ciroza dezvoltata pe hepatita autoimuna devine decompensata, se poate indica transplantul hepatic, cu supravietuire buna dupa acesta, dar, datorita imunosupresiei post transplant si fondului genetic al pacientei, poate reapare hepatita autoimuna pe grefa, desi nu foarte frecvent, dar exista acest risc.
Hepatita autoimuna reprezinta o entitate relativ nou descrisa, cu multiple dificultati legate de diagnostic si tratament, atat prin boala in sine cat si prin imunosupresia necesara timp indelungat.

Stiri de ultima ora: La ultimul congres al Societatii Americane de gastroenterologie din 2007 s-a discutat despre factorii ce predispun la aparitia cancerului hepatic in cadrul hepatitei autominue, concluzia specialistilor fiind aceea ca neoplasmul hepatic apare rar pe hepatita autoimuna, fiind favorizat de asocierea cu virusii hepatitici, evolutia hepatitei la ciroza de multi ani, rezistenta la tratament sau administrarea imunosupresoarelor tip Azatioprina peste 3 ani, insa sunt necesare studii mai largi pentru confirmarea datelor.