Hepatite - Hepatita cronica virus C

In Romania frecventa diagnosticului hepatitei cronice C este in continua crestere (mare parte datorita conditiilor precare sanitare de dinainte de 1989) si , din nefericire, tipul de virus (genotip 1b) este destul de rezistent la tratament.

Factorii de risc pentru infectia cu acest virus sunt reprezentati de:

Contactul intravenos cu ac de seringa infectat (injectii, lucrari stomatologice), transfuzii cu sange infectat, droguri administrate intravenos cu ac de seringa infectat, tatuajele, piercingurile, trusele manichiura-pedichiura de la coafor folosite la comun -toxicomanii reprezinta astazi principala sursa de infectie cu virusul C, instrumentarul medical si produsele de sange fiind sterilizate si bine verificate inainte de utiilizare. Exista insa un numar foarte mare de pacienti care sunt diagnosticati acum cu hepatita cronica C sau ciroza cu virus C si care au fost infectati inainte de anii 90, cand a inceput sa fie folosita in Romania pe scara larga sterilizarea si verificarea sangelui pentru transfuzii si a derivatelor acestuia

Mama infectata ce transmite noului-nascut virusul- transmisia se face rar, mult mai rar decat in cazul infectiei cu virus B; mama cu virus C nu trebuie sa faca neaparat cezariana, poate naste natural si poate alapta

Efectuarea de hemodializa (pacientii cu insuficienta renala cronica in stadiu terminal) - actual rar

Sex cu o persoana infectata- mult mai rar decat in cazul infectiei cu virus B (este necesar ca persoana infectanta sa prezinte o viremie foarte mare deci o cantitate mare de virus in sange)

Majoritatea infectiilor acute cu virusul hepatitic C progreseaza la hepatita cronica, ulterior aceasta la ciroza hepatica si chiar la cancer hepatic, mai ales daca virusului i se adauga si alti factori ce agresioneaza ficatul: alcoolul, infectia cu virusul hepatitic B sau persoana are o imunitate mai slaba prin alte boli severe.

Hepatita cronica nu determina mult timp nici un simptom. Din pacate, nici hepatita acuta cu virus C in marea majoritate a cazurilor nu determina simptome, deci persoana infectata nu se va trata, astfel infectia cronicizandu-se. Exista cazuri in care, avand o imunitate foarte eficienta si o cantitate mica de virus in sange, o persoana infectat sa scape in mod spontan (clearance viral), fara tratament , de infectia acuta cu virus C, insa aceste cazuri nu sunt frecvente. In momentul in care leziunile hepatice sunt destul de severe, apare oboseala, jena sub coaste in dreapta, dispepsia sau o eruptie negricioasa pe picioare (determinata de crioglobulinemia asociata virusului C).

Diagnosticul cuprinde:

Determinarea din sange a prezentei anticorpilor anti virus C- semnifica fie infectia actuala, fie o infectie in trecut, vindecata acum.De aceea, pentru a stabili daca infectia este prezenta in acest moment, se analizeaza

ARN-ul virusului C, calitativ si cantitativ (viremia)

Pentru evaluarea activitatii virusului in ficat (inmultirea lui) si a gradului de lezare la acest nivel este necesara punctia biopsie hepatica (vezi afirmatii false). In ultimii ani, in Franta s-a imaginat un sistem de evidentiere a inflamatiei si fibrozei hepatice fara a fi necesara biopsia. Acest sistem combina o analiza matematica a unor constante biochimice sangvine (FIBROTEST) cu analiza ecografica a duritatii ficatului (FIBROSCAN). Metoda nu inlocuieste insa biopsia si nu este acceptata ca prima metoda de diagnostic nici in SUA nici la noi. Se poate folosi atunci cand exista contraindicatii pt efectuarea punctiei biopsii hepatice.

Dintre analizele de sange, transaminazele sunt de obicei normale. Mai rar sunt usor crescute. In stadiile finale, apar modificarile biochimice caracteristice cirozei hepatice, cu anemie, trmbocitopenie, leucopenie, citoliza hepatica, colestaza, sindrom hepatopriv (albumina scazuta, proteinele scazute, colesterol scazut, probele de coagulare alterate)

Endoscopia digestiva superioara exclude prezenta varicelor esofagiene, deci a cirozei hepatice

Imunologic se pot evidentia crioglobulinele

Genotipul de virus- in Romania 99% din infectii sunt cu genotipul 1b, rezistent la tratamentul cu Inteferon pegilat si Ribavirina- nu se determina de obicei

Genotiparea genei IL28B- recent descoperita, aceasta gena prezenta pe cromozomul 19, codifica Interferonul lambda, cu rol antiviral. S-a evidentiat ca, in functie de genotipul acesteia (care poate fi CC, CT sau TT) raspunsul la tratamentul antiviral cu Interferon si Ribavirina poate fi excelent (la genotipul CC), mediu (genotipul CT) sau prost (genotipul TT). Nu se diagnosticheaza de rutina.

Evolutia infectiei cu virus C in absenta tratamentului:

Cam la 10 ani de la infectia acuta 80% din pacienti dezvolta hepatita cronica

Dupa inca aproximativ 10 ani, 20% din cei cu hepatita cronica evolueaza la ciroza hepatica

Iar dupa inca 10 ani , din cei cu ciroza 20%pot face cancerul hepatic

Din pacate, anticorpii anti virus C nu confera protectie pentru toata viata, ca in cazul hepatitei A, astfel ca oricand poate apare reinfectia, chiar daca episodul de hepatita acuta C s-a vindecat. Studii recente au remarcat asocierea cu frecventa crescuta intre hepatita cronica cu virus C si diabetul zaharat tip 2, observandu-se totodata ca mentinerea glicemiei la valori normale printr-un tratament eficient al diabetului imbunatateste rata de raspuns la terapia antivirala pentru hepatita iar eliminarea virusului din sange se asociaza cu scaderea insulino-rezistentei (adica scade cantitatea de insulina necesara tratamentului diabetului).

Tratamentul este modulat in functie de nivelul transaminazelor, al viremiei (< 600000 ui/ml semnifica o viremie mica) si al aspectului microscopic al fragmentului hepatic obtinut prin punctie. Scopul principal este de a eradica virusul astfel incat sa nu se ajunga la ciroza si cancer. Daca aceasta nu se obtine, tratamentul este folositor pentru incetinirea progresiei la ciroza sau cancer.

Tratamentul specific utilizeaza interferonul (Peginterferonul) administrat subcutanat si Ribavirina (pastile) pe o perioada de 12 luni. In acest interval au loc controale ale starii generale si biochimiei sangvine pentru evaluarea eficientei tratamentului (pot apare recaderi sau rezistenta ) si pentru a preveni efectele adverse ale medicamentelor. Cea mai importanta este viremia efectuata la 12 saptamani de la inceputul tratamentului. daca virusul nu mai este prezent in sange sau este in cantitate scazuta (<2 log fata de valoarea initiala), atunci tratamentul se continua pana la 48 saptamani deoarece exista mari sanse ca la sfarsitiul tratamentului sa nu mai existe virusul (viremia negativa sau foarte mica). De fapt, viremia facuta la 6 luni dupa terminarea tratamentului semnifica eradicarea sau nu a infectiei . Absenta virusului la 24 saptamani de la terminarea tratamentului se numeste raspuns virusologic sustinut si reprezinta scopul esential al tratamentului antiviral. Pacientul va fi urmarit si la 48 saptamani dupa terminarea tratamentului pt viremie, majoritatea ramanand fara virus in continuare.

Interferonul pegilat poate determina scaderea trombocitelor (trombocitopenie), a leucocitelor (leucopenie) sau poate induce afectiuni autoimune, depresie, convulsii, aritmii cardiace. Nu este recomandat in ciroza decompensata. Ribavirina poate determina si ea efecte adverse: anemie, insuficenta renala sau respiratorie, ischemie pe vase si are risc de dezvoltare a malformatiilor la fat, de aceea se impune contraceptia la femei si barbati pe durata tratamentului si 6 luni ulterior. Insa aceste efecte adverse pot fi mentinute sub control prin scaderea dozelor administrate.

Chiar daca o buna perioada de timp nu determina simptome, hepatita cronica cu virus C trebuie tratata cu maxima seriozitate datorita rezistentei la tratament si a evolutiei la boli grave (ciroza si cancer hepatic).

STIRE ULTIMA ORA In mai 2011 FDA (agentia americana ce se ocupa cu aprobarea medicamentelor) a aprobat un nou medicament pentru tratamentul hepatitei cronice cu virus C. Este vorba despre BOCEPREVIR (denumirea comerciala in SUA fiind VICTRELIS) produs de firma Merck, un inhibitor de proteaza ce impiedica multiplicarea virusului. Trialurile efectuate au demonstrat se pare, ca in asociere cu PegInterferonul alfa si Ribavirina duce la un raspuns viral sustinut la 24 saptamani intr-un procent mult mai mare de cazuri decat PegIFN si Ribavirina impreuna. Astfel, procentul de pacienti vindecati de hepatita cu virus C dupa 24 saptamani de tripla terapie este mult mai mare decat cu medicamentele folosite pana acum, in acest mod reducandu-se si rata progresiei spre ciroza si cancer hepatic. In SUA Boceprevirul a fost aprobat pentru pacientii cu functie hepatica buna care fie nu au mai primit niciodata tratament antiviral sau la care tratamentul aplicat s-a dovedit ineficient. Se comercializeaza sub forma de comprimate, doza fiind de 3 cp/zi, pretul in SUA fiind de aproximativ 100 dolari/saptamana de tratament. Dinte reactiile adverse semnalate pana in prezent cele mai frecvente sunt oboseala, anemia, cefalee, modificarea gustului.

Ulterior aprobarii Boceprevirului, FDA a aprobat si TELAPREVIRUL (denumire comerciala IINCIVEK) pentru tratamentul hepatitei cronice C pentru pacientii care fie nu au fost tratati niciodata (denumiti pacienti naivi), fie pentru cei care nu au raspuns la tratament, la fel ca si Boceprevirul. Ambele sunt folosite doar pentru tratamentul genotipului 1 al virusului C. In Romania nu sunt inca aprobate, insa speram ca vor fi in cel mai scurt timp.